万博体育3.0客户端下载 - 欢迎光临

万博体育3.0客户端下载印发《关于建立长期护理保险制度的实施方案》的通知

发布时间:2020-04-07        发布机构:政府办        字体:[   ]

体裁分类:其他文件        主题分类:综合政务        文号:威政字〔2020〕21号        索引号:000226181/2020-10118

各乡、镇人民政府,高新区管委会,县政府有关部门:

关于建立长期护理保险制度的实施方案2020年3月5日县政府第四次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真执行。

 

 

 

万博体育3.0客户端下载

2020年3月31日

 

 

 

 

 

 

关于建立长期护理保险制度的实施方案

 

为加快我县大健康产业发展,切实保障医疗保险参保人员的待遇水平,根据市政府《邢台市长期护理保险实施方案(试行)》(邢政字〔2019〕5号)文件精神,结合我县实际,现就建立城镇职工及城乡居民长期护理保险(以下简称“护理保险”)制度,制定方案如下。

    一、指导思想和基本原则

(一)指导思想

以习近平总书记系列重要讲话、党的十九大精神为指引,坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念,优化社保资源配置,提高社保基金使用效益,着力解决参保人员失能后的医疗护理问题,切实提高脱贫攻坚工作水平,促进社会和谐安定。

    (二)基本原则

    1.护理保险的建立和实施与我县经济社会发展水平和各方承受能力相适应;

    2.保障基本护理需求、坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善;

    3.护理保险与医疗保险相互衔接、相对独立、分类管理;

4.护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用,独立核算、专款专用,接受社会监督。

二、主要内容

(一)参保范围

参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均应参长期理保险以下简称参保人员

(二)保障对象

因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长期生活无法自理的参保人员。

(三)资金筹集

长期护理保险筹资标准每人每年50元,从2021年度开始,参保职工和参保城乡居民每人每年个人缴纳5元,医保统筹基金筹集每人每年40元,财政补助每人每年2元,福彩体彩公益金补助每人每年3元  

长期护理保险基金按年度筹集。参加护理保险的人员按年度缴纳。

1.个人缴纳部分。参加护理保险的人员从其个人账户代扣代缴或由税务部门征缴;农村建档立卡贫困人口、五保户、低保户、优抚对象、孤儿等特殊群体个人部分由县财政列支。

2.医保统筹基金筹集部分。护理保险经办机构每年年初按照参保人数分别从相应的医保统筹基金中划拨,对年中新增参保人员,年底补齐。

3.福彩、体彩公益补助部分。财政局按参保人数,年初划入护理保险基金帐户,对年中新增参保人员,年底补齐。

4.护理保险基金接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

县人民政府可根据医疗保险基金支撑能力、经济社会发展水平、基金收支状况与护理保险待遇水平等,对筹资标准进行调整。

(四)护理险纳入标准和形式

1.纳入标准。参保人员因年老、疾病、伤残等导致符合《日常生活活动能力评定量表》重度失能、中度失能标准,已达到或预期达到6个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,需要长期护理的,享受护理保险待遇。

2.长期护理保险服务分为三种形式,符合条件的参保人员可根据实际情况自行选择,享受相应的长期护理服务。

1)机构护理。需入住定点护理服务机构30天以上的。

符合以下条件之一的,可申请机构护理服务:

①患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为O-III级)、帕金森氏病(重度)、老年性痴呆(重度)、残疾人(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

    ②需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

    ③高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

    ④患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

(2)医疗专护。需入住定点护理服务机构开设的专护病房提供长期24小时连续医疗护理服务30天以上的。

  符合以下条件之一的,可申请医疗专护服务:

长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期处理的;

长期依靠呼吸机维持生命体征的;

因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0--Ⅱ级;

髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎;

其他符合条件的。

(3)居家护理。需医护人员上门提供长期护理服务30天以上的。

三、长期护理保险支付范围与待遇标准

(一)护理保险适用《社会保险法》相关规定。参保人员享受护理保险待遇期间发生的符合规定的医疗护理费用由护理保险基金支付。参保人员在院接受治疗期间,定点医养护理机构须使用目录内的药品、诊疗项目及服务设施,因病情确需使用目录外的项目,须经参保人员或其家属签字同意。未经参保职工或其家属签字认可的,所发生的费用由医养护理机构承担。

(二)护理保险待遇不设起付线,按以下标准执行:

1.对医疗专护、机构护理实行床日包干管理。包干额度按下列标准执行:专护二级医院护理机构120元/天、一级医院护理机构90元/天;机构护理50元/天;居家护理20元/天。“定额包干”费用包括符合规定的护理服务费、床位费、药费、护理设备使用费、护理耗材等医疗费用。根据护理保险运行情况,县人民政府对待遇标准、结算标准等适时进行调整。

2.参保职工接受医疗专护、机构护理期间发生的符合规定的医疗护理费,按照相应的包干标准报销65%;居家护理服务报销比例为85%

3.参保人员在统筹区外定点服务机构接受医疗护理的,报销比例降低10%。

4.农村建档立卡人员,在享受扶贫政策期间,报销比例不低于90%。包干标准报销后达不到90%合规费用由县财政担负,自费部分由医养护理机构担负。

5.参保居民参加护理保险时同一户口薄内符合参保条件的成员须全部参加护理保险。

    (三)参保人员享受护理保险待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

    (四)医疗护理费应由第三方支付的,不得纳入护理保险支付。

    (五)年度中间新参加职工医疗保险,或年初未参加护理保险但在年度中间续接职工医疗保险人员(含城乡居民新生儿),可在缴纳当年护理保险费后,按规定享受相应待遇。

(六)离休干部,符合条件的可参照本办法标准执行,符合规定的医疗护理费用按照原渠道解决,但不重复享受国家法律规定范围的护理项目和费用。

四、医养护理机构与人员管理

(一)符合条件的医养护理机构,根据自愿的原则,向护理保险经办机构提出承担护理保险服务业务的申请。护理保险经办机构审核确认后,与符合条件的护理服务机构签订医疗护理保险服务协议,准予开展护理保险相关业务,实行协议化管理。

医养护理机构准入条件、办理流程、管理要求等由县医疗保障局另行制定

(二)县人民政府根据老龄化发展、失能人员数量、区域分布情况和医护型床位使用情况,适时调整全县定点医养护理机构医疗护理床位总量。

    (三)建立医养护理机构执业医师、执业护士、康复治疗师、养老护理员备案管理制度,实行持证上岗,保证医疗护理服务质量。

五、护理保险工作管理

(一)护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法。根据护理服务形式、医养护理机构医疗资质与服务能力,分别确定包干标准。对专护、机构护理实行床日包干管理。

(二)医养护理机构应加强本机构护理保险业务管理,配合护理保险经办机构全面建立网络管理机制,利用移动网络和智能终端等技术手段,实现对护理保险业务申办、管理、服务及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析。

(三)医养护理机构应根据参保人员病情合理提供医疗护理,不得将费用包干标准分解到参保人员个人,或限制其合理医疗护理需求。

(四)护理保险经办机构应严格按规定做好基金筹集、支付、结算等经办服务与管理工作。为充分发挥市场作用,政府可建立以购买服务方式引入第三方或委托第三方参与经办、政府监督的管理模式,将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务,通过政府招标,委托有资质的专业机构参与经办,提高基金使用效益和工作效能,因购买服务产生的费用从长护险基金中列支。

(五)定点医养护理机构及其工作人员违反医疗保险管理相关规定和办议约定的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》河北省人民政府令2015〕第12号、《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》(邢政发〔2016〕7号)、《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法 (邢台市人民政府令2013〕第2号)等,依法依规处理:构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(六)定点服务机构对申请人提交的材料即时受理、登记并负责初审,初审合格的将受理资料交承办机构。承办机构组织专业人员对申请人生活自理情况进行现场鉴定,通过人员要进行公示,公示期原则上不少于5天。公示完成后,按照“一人一档”的要求,对相关资料进行妥善保管,同时报经办机构备案。长护险待遇资格年审工作由经办机构组织,承办机构具体负责,一年一次,通过年审的待遇顺延。

(七)按照分步实施、逐步完善的原则,先行开展重度失能人员的专护、机构护理服务,根据长护基金运行情况,报县人民政府及市人民政府备案批准后适时开展中度失能人员的专护、机构护理服务。

(八)参保人员日常生活活动能力评定由县医保局建立专家库,随机抽调专家鉴定。专家鉴定费每次每例不超过200元,参照工伤鉴定费从护理保险基金中列支。护理服务形式的具体办理条件、申办流程、管理要求等,由县医保局另行制定。

    、组织领导和监督管理

(一)加强组织领导

为确保护理保险工作的顺利实施,成立以政府县长为组长、政府主管县长为副组长,相关单位负责人为成员的护理保险制度试点工作领导小组,小组下设办公室,办公室设在县医疗保障局。根据护理保险工作的实际需要,加强护理保险经办机构的能力建设,提供必要的经费和服务设施,县护理保险经办机构的工作经费由县财政列入预算,以保障经办机构正常工作运转,不得从护理保险基金中列支。

(二)部门职责分工

县医疗保障局为护理保险主管部门,负责制定护理保险实施办法和实施细则并组织实施;负责评定复审标准、待遇支付项目、基金支付标准,以及医养护理机构准入与管理、护理服务标准与评价考核、费用结算管理等。

    县财政局负责将护理保险专项补助资金纳入同级财政预算,会同民政部门做好福彩、体彩公益金划拨工作;加强对基金筹集、管理和使用的监督。

县卫健局负责加强对医疗机构的管理,规范医疗机构医疗护理服务行为,不断提高护理服务质量。

县民政局负责规范医养护理机构服务行为,对医养护理机构为老年人提供的日常护理、档案管理保健咨询等进行规范,加大对医养护理机构的支持力度,并对日常工作进行监督检查。

县发展改革局、审计局、残疾人联合会、老干部局等部门按照各自职能配合做好护理保险的有关工作。

(三)执行时间

本通知自印发之日起执行,同时原关于建立长期护理保险制度的实施方案试行)》(威政字〔201962文件废止。

 

附件:威县长期护理保险工作领导小组

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

威县长期护理保险工作领导小组

 

 长: 商黎英  县委副书记、政府县长

副组长: 郭帅军  政府副县长

潘国军  财政局局长

 员: 焦录林  县医保局局长

董贵龙  县卫健局局长

裴旭辉  县民政局局长

赵忠祥  县发改局局长

魏在新  县审计局局长

孟春菊  县老干局局长

孙同彦  县残联理事长

王保勇  洺州镇镇长

             李朝辉  第什营镇镇长

                 方营镇镇长

             胡晓宇  固献乡乡长

                 梨园屯镇镇长

   枣园乡乡长

夏乃广  贺营镇镇长

                 贺钊镇镇长

             朱西泳  常屯乡乡长

             安清柱  常庄镇镇长

             侯炳辉  侯贯镇镇长

                 章台镇镇长

                 张营乡乡长

             谷长坤  高公庄乡乡长

             孙国福  赵村镇镇长

赵晓飞  七级镇镇长

领导小组下设办公室,地点设在县医疗保障局,办公室主任由焦录林同志兼任。

 解读链接:长期护理保险解读材料